UnitedHealthcare meluncurkan pembatasan terapi baru untuk rencana Medicare Advantage

Anda sedang membaca versi web Health Care Inc., buletin mingguan STAT yang mengikuti aliran uang di bidang kedokteran. Daftar untuk menerimanya di kotak masuk Anda setiap hari Senin.

Halo, kalian yang sigap. Kami akan mendatangi Anda pada hari Selasa setelah liburan kemarin. Apa yang ingin Anda baca lebih lanjut menjelang akhir tahun? Beri tahu kami: [email protected].

Otorisasi baru UnitedHealthcare sebelumnya

Adobe

Mendapatkan terapi fisik, pekerjaan, dan wicara akan menjadi lebih memberatkan bagi orang-orang yang memiliki rencana UnitedHealthcare Medicare Advantage.

Seorang keterangan rahasia lingkungan yang ramah memberi tahu saya tentang aturan otorisasi baru yang dikeluarkan oleh UnitedHealthcare, cabang asuransi dari UnitedHealth Group. Mulai 1 September, anggota Medicare Advantage yang memerlukan PT, OT, atau ST di praktik dokter atau klinik rawat jalan harus mendapatkan persetujuan dari UnitedHealthcare.

Mendapatkan PT, OT, dan ST di rumah Anda lebih murah dibandingkan di klinik rawat jalan, namun hal tersebut belum tentu dapat dilakukan oleh semua orang. Hal ini akan membuat sakit kepala tidak hanya bagi pendaftar MA UnitedHealthcare, tetapi juga para terapis yang harus mengajukan lebih banyak dokumen untuk membenarkan sesi tersebut.

Ada sudut finansial lain bagi UnitedHealth, selain potensi membayar lebih sedikit klaim untuk terapis. UnitedHealth juga mengarahkan lebih banyak layanan ini untuk dirinya sendiri. (Kedengarannya familier?) Orang yang mendapatkan layanan ini di rumahnya tidak termasuk dalam persyaratan otorisasi sebelumnya — UnitedHealth kebetulan memiliki banyak perusahaan yang menawarkan PT, OT, dan ST di negaranya. Baca peraturan otorisasi awal UnitedHealthcare yang baru di sini.

Langsung dari Boston!

KTT tahunan STAT diadakan minggu ini, jadi jika Anda berada di Boston, datanglah dan sapalah. (Ini juga diadakan secara virtual.)

Rekan saya Tara Bannow dan saya akan menjadi moderator sesi yang mungkin menarik minat Anda. Tara akan berada di panggung bersama tiga dokter yang berbicara dengan kami untuk seri Colossus Perawatan Kesehatan kami yang sedang berlangsung tentang UnitedHealth. Dan saya akan mengobrol dengan mantan administrator CMS Don Berwick tentang Medicare Advantage dan cara berpikir penting lainnya tentang Medicare pasca pemilu. Seluruh agenda ada di sini.

Perang hakim konservatif terhadap Undang-Undang Klaim Palsu

Untuk pertama kalinya, seorang hakim yang ditunjuk Trump di Florida memutuskan bahwa ketentuan pelapor pelanggaran dalam Undang-Undang Klaim Palsu tidak konstitusional, Tara melaporkan.

Temuan ini dapat menjadi dasar bagi tantangan serupa terhadap undang-undang tersebut. FCA adalah alat pemerintah nomor satu untuk memberantas penipuan dalam program layanan kesehatan masyarakat, dan FCA terutama bergantung pada warga negara yang mengajukan klaim pelapor (whistleblower) bahwa pemerintah dapat bergabung. Pemerintah memulihkan sekitar $2,7 miliar berdasarkan undang-undang tersebut pada tahun fiskal 2023.

Dalam putusannya yang menolak kasus dugaan penipuan Medicare Advantage, hakim distrik federal Kathryn Kimball Mizelle berpendapat bahwa ketentuan pelapor pelanggaran FCA tidak konstitusional karena pada dasarnya membuat pelapor diangkat ke cabang eksekutif, meskipun tidak ada proses penunjukan. Meskipun Mizelle adalah seorang hakim konservatif, Max Voldman, seorang pengacara yang mewakili para pengungkap fakta (whistleblower), mengatakan kepada Tara bahwa dia tidak menganggap opini-opini tentang FCA bersifat lintas batas politik.

Voldman memperkirakan keputusan Mizelle akan menimbulkan lebih banyak tantangan FCA, meskipun menurutnya keputusan ini akan gagal jika diajukan banding. “Sejauh yang saya tahu, ini adalah pengadilan pertama yang mengambil posisi ini dibandingkan dengan puluhan pengadilan lainnya,” katanya kepada Tara. Baca putusan selengkapnya.

$25.572

Tangkapan Layar 11-10-2024 pukul 09.18.19

Para pekerja membayar lebih sedikit dari gaji mereka untuk asuransi kesehatan mereka (baik untuk jaminan kesehatan tunggal maupun keluarga) untuk pertama kalinya dalam 25 tahun kebijakan kesehatan nirlaba yang disurvei KFF untuk jaminan kesehatan pemberi kerja. Laporan terbaru ada di sini. Namun – dan ini merupakan angka yang sangat besar – perusahaan mengeluarkan lebih banyak uang untuk hal-hal yang bersifat back-end. Artinya, biaya pertanggungan keluarga sekarang rata-rata lebih dari $25.000 per tahun.

Itu masih merupakan kompensasi Anda yang dimasukkan ke dalam asuransi kesehatan, bukan gaji. Nikmati pemotongan gaji.

Berbintang

Pemerintahan Biden secara resmi merilis peringkat bintang untuk rencana Medicare Advantage 2025 pada Jumat lalu. Ada beberapa kejutan mengingat bagaimana Humana dan UnitedHealth telah mengisyaratkan tantangan berat bagi industri ini.

Mendapatkan setidaknya empat dari lima bintang adalah target setiap perusahaan asuransi karena pada saat itulah pembayaran bonus 5% dimulai. Dan jelas setelah beberapa perubahan metodologi oleh pemerintah, mencapai ambang batas bintang empat bukanlah hal yang mudah. itu dulunya.

Persentase pendaftar Medicare Advantage dalam rencana dengan setidaknya empat bintang:

  • 2022: 90%
  • 2023: 72%
  • 2024: 76%
  • 2025: 62%

Peluang dan tujuan industri

  • Selamat datang di musim pendapatan Q3. UnitedHealth dimulai hari ini, diikuti oleh Elevance Health pada Kamis pagi, dan Intuitive Surgical pada Kamis sore. Sistem rumah sakit nirlaba Trinity Health juga mengadakan “panggilan investor” tahunan (ingat, ini adalah organisasi nirlaba!) pada Rabu sore.
  • PBM “3 Besar” mengikuti jejak perusahaan teknologi besar yang sangat marah pada Lina Khan. Pekan lalu, mereka mengajukan dokumen hukum yang menuntut agar Khan dan dua komisaris FTC dari Partai Demokrat lainnya dicopot dari gugatan FTC terhadap mereka, dengan alasan bahwa mereka bias terhadap mereka. Misalnya, mereka tidak menyukai penampilannya di konferensi yang pesertanya menyebut PBM sebagai “pengisap darah”. Baca lebih lanjut (yang mencakup tautan ke pengajuan masing-masing perusahaan).
  • Para ahli yang duduk di Komisi Penasihat Pembayaran Medicare menyatakan keprihatinannya tentang fasilitas yang ditawarkan oleh paket Medicare Advantage, Cheryl Clark dari MedPage Today melaporkan. “Penerima manfaat tertarik pada manfaat tambahan ini, dan mungkin bergabung dengan Medicare Advantage karena manfaat tersebut, namun bukti menunjukkan bahwa penggunaan manfaat tambahan ini rendah,” kata salah satu komisaris MedPAC pada pertemuan minggu lalu.
  • Beberapa perusahaan besar seperti JPMorgan Chase kembali menerapkan klinik di lokasi, namun hal ini mungkin menciptakan “konsekuensi yang tidak diinginkan karena memperburuk sistem dua tingkat,” Alex Olgin dan Dan Gorenstein melaporkan untuk Tradeoffs.
  • Ascension secara resmi menyelesaikan transaksinya dengan Henry Ford Health untuk mendirikan usaha patungan multi-rumah sakit di Michigan. Namun pemberitahuan kepada pemegang obligasi memiliki pernyataan yang tidak jelas mengenai rincian kesepakatan tersebut. Ascension memasukkan rumah sakitnya, dan “sebagai imbalannya Ascension Health menerima minat [Henry Ford Health System].” Kepentingan kepemilikan dalam usaha patungan, atau kepentingan kepemilikan di seluruh Sistem Kesehatan Henry Ford? Seorang juru bicara Ascension tidak berbuat banyak untuk mengklarifikasi, dengan mengatakan bahwa anggota dewan kemitraan baru “memiliki hak suara yang secara langsung sesuai dengan persentase nilai kontribusi aset mereka terhadap perjanjian JV.”

Bangsal Meme

Meme Health Care Inc. - Edisi 114

Terima kasih kepada semua orang yang telah menghubungi Casey Ross dan saya di Loeb Award. Kami sangat tersanjung. Pujian khusus untuk seluruh STAT, termasuk rekan-rekan saya yang merupakan finalis seri “Revolusi Obesitas”. Beberapa di antaranya di atas — Isa Cueto, Matt Herper, Laura Chang, Gideon Gil, dan Elaine Chen, yang mengambil foto tersebut — secara tidak sengaja membuat format meme baru