RPemulihan dari rawat inap terkait jantung memerlukan perawatan terkoordinasi dan tepat waktu untuk mencegah pasien kembali ke rumah sakit untuk rawat inap ulang yang dapat dihindari. Sebuah studi baru menyimpulkan bahwa meskipun gambarannya semakin cerah untuk semua pasien Medicare, kesenjangan rasial yang terus-menerus semakin melebar.
Pasien miskin dan pasien di daerah pedesaan juga cenderung tidak melakukan kunjungan segera pasca-keluar rumah sakit untuk memeriksa berbagai hal seperti pengobatan, yang merupakan salah satu faktor umum penyebab pasien masuk kembali ke rumah sakit.
Penelitian ini, yang didasarkan pada data klaim Medicare selama 10 tahun dan diterbitkan pada hari Senin di Annals of Internal Medicine, mengamati apakah pasien dengan serangan jantung atau gagal jantung mengunjungi dokter spesialis jantung atau dokter perawatan primer dalam bulan kritis setelah keluar dari rumah sakit.
Setelah hampir 6 juta pasien dirawat di rumah sakit karena penyakit jantung serius ini dari tahun 2010 hingga 2019, kunjungan pasca-keluar dari rumah sakit dengan dokter spesialis jantung meningkat dari 48,3% menjadi 61,4% pada pasien serangan jantung dan dari 35,2% menjadi 48,3% pada pasien gagal jantung. Namun, lebih dari 20% pasien dengan serangan jantung dan 30% pasien dengan gagal jantung tidak ditangani oleh dokter perawatan primer atau dokter spesialis jantung dalam waktu 30 hari setelah meninggalkan rumah sakit.
Kesenjangan ras dan etnis terbesar terjadi antara pasien kulit hitam dan kulit putih. Untuk perawatan lanjutan serangan jantung dalam waktu satu bulan, 52% pasien kulit hitam menerima perawatan tersebut, tetapi 60% pasien kulit putih menerimanya; untuk gagal jantung, 40% pasien kulit hitam menerima perawatan lanjutan dibandingkan 49% pasien kulit putih.
Terdapat pula perbedaan antara pasien serangan jantung yang memenuhi syarat untuk Medicare dan Medicaid, yang dilihat sebagai proksi untuk pendapatan yang lebih rendah dan kerugian sosial yang lebih tinggi. Dari mereka yang memenuhi syarat untuk kedua jenis asuransi, 53% melakukan kunjungan tindak lanjut segera dibandingkan dengan 60% dari mereka yang tidak memenuhi syarat untuk kedua jenis asuransi setelah serangan jantung; untuk gagal jantung, jumlahnya adalah 40% dibandingkan dengan 49%.
Kesenjangan yang ada semakin besar di kalangan pasien Asia, kulit hitam, dan Hispanik serta di kalangan pasien yang memenuhi syarat untuk menerima Medicare dan Medicaid, dan di kalangan orang yang tinggal di daerah yang memiliki tingkat deprivasi sosial lebih tinggi.
Seberapa besar kesenjangan antara pasien kulit putih? Setelah serangan jantung, perbedaan antara pasien Hispanik meningkat dari 2 poin persentase pada tahun 2010 menjadi 6 poin persentase pada tahun 2019. Setelah rawat inap karena gagal jantung, untuk pasien Asia, perbedaan meningkat dari 2 menjadi 8 poin persentase; untuk pasien kulit hitam, dari 7 menjadi 9 poin persentase; untuk pasien Hispanik, dari 5 menjadi 8 poin persentase; dan antara pasien yang memenuhi syarat ganda dan pasien lainnya, dari 9 menjadi 10 poin persentase.
“Sangat melegakan melihat bahwa kita membuat kemajuan dalam meningkatkan perawatan pasca-rumah sakit dalam dua dekade di mana kita begitu berfokus pada hasil pasca-rumah sakit, tetapi kita belum melihat apakah kita benar-benar memberikan perawatan kepada orang-orang ketika mereka meninggalkan rumah sakit,” kata Timothy Anderson, asisten profesor kedokteran di University of Pittsburgh dan salah satu penulis studi, dalam sebuah wawancara. “Tujuan studi kami adalah untuk memahami tidak hanya apakah kita telah mengalami peningkatan dalam perawatan pasca-rumah sakit, tetapi juga seberapa adil peningkatan tersebut.”
Pasien dalam analisis tersebut tergabung dalam program biaya untuk layanan Medicare, jadi mereka bukan anggota rencana Medicare Advantage.
Salah satu kendala terbesar dalam perawatan pasca-keluar bagi banyak pasien adalah kurangnya akses mudah ke dokter, praktisi perawat, atau asisten dokter. Menemukan spesialis jantung khususnya sulit bagi pasien di daerah pedesaan.
“Pasien bisa saja dirawat karena serangan jantung, lalu mereka dipulangkan begitu saja dan mungkin diminta untuk memeriksakan diri ke dokter, tetapi mereka tidak punya orang yang bisa ditindaklanjuti,” kata Michael Thompson, asisten profesor bedah jantung di Michigan Medicine, yang tidak terlibat dalam studi baru tersebut. “Kesinambungan perawatan mengasumsikan bahwa sudah ada kesinambungan perawatan sebelum kejadian, yang tidak selalu terjadi.”
Tindak lanjut penting karena berbagai alasan. Dokter dapat memantau pemulihan pasien, menyesuaikan pengobatan mereka, dan mencari tahu perawatan lain saat mereka menjalani transisi dari rumah sakit ke rumah. Pasien mungkin memerlukan tes laboratorium atau studi pencitraan, ditambah rehabilitasi untuk melanjutkan aktivitas kehidupan sehari-hari dan mendapatkan saran tentang cara meningkatkan pola makan dan kebiasaan olahraga mereka. Mereka juga memerlukan petunjuk tentang cara mewaspadai komplikasi dari penyakit jantung mereka yang memerlukan perhatian medis dan bagi sebagian orang, bantuan untuk mengatasi gejala depresi yang umum terjadi setelah serangan jantung.
Penelitian sebelumnya telah menghubungkan tindak lanjut yang tepat waktu dengan konsistensi yang lebih baik dalam hal minum obat, yang pada gilirannya dikaitkan dengan tingkat readmisi yang lebih rendah di antara pasien gagal jantung khususnya, yang lebih rentan terhadap kemunduran yang membuat mereka kembali ke rumah sakit. Gagal jantung didiagnosis ketika jantung tidak dapat memompa darah ke seluruh tubuh sebagaimana mestinya.
“Begitu seseorang meninggalkan rumah sakit, hal itu benar-benar dapat membantu meningkatkan hasil pengobatan pasien,” kata Anderson.
Para peneliti mengamati lebih dekat kelompok pasien yang diketahui mengalami perbedaan dalam hasil kardiovaskular mereka.
“Jika kita meningkatkan angka keseluruhan, tetapi kesenjangannya semakin melebar, apakah kita benar-benar berhasil meningkatkan perawatan untuk semua orang?” kata Thompson, yang penelitiannya berfokus pada pemahaman kualitas dan nilai dalam perawatan kesehatan, terutama bagi pasien dengan penyakit kardiovaskular. “Dan jawabannya jelas, mungkin tidak.”
Analisis tersebut mengungkap perbedaan baik di dalam maupun antar rumah sakit. Di dalam rumah sakit, kunjungan tindak lanjut tetap lebih rendah untuk pasien yang berkulit hitam atau Hispanik, tinggal di daerah pedesaan, memenuhi syarat untuk Medicaid dan Medicare, dan yang daerahnya memenuhi skor deprivasi sosial.
Di rumah sakit yang proporsi pasien Medicaid yang memenuhi syarat ganda 20% lebih tinggi daripada di rumah sakit lain, peluang kunjungan tindak lanjut 21% lebih rendah setelah serangan jantung dan 25% lebih rendah setelah gagal jantung. Perbedaan yang lebih kecil terlihat antara rumah sakit untuk pasien perempuan, pedesaan, dan kulit hitam dalam sensus pasien mereka.
Para peneliti menduga kebijakan yang diperkenalkan untuk menurunkan angka pasien yang kembali dirawat di rumah sakit memiliki konsekuensi yang tidak diinginkan yang tercermin dalam kunjungan tindak lanjut. Sebuah inisiatif yang didanai Medicare melalui Undang-Undang Perawatan Terjangkau mendorong manajemen perawatan transisi dengan menawarkan insentif finansial untuk menghubungkan pasien dengan dokter rawat jalan yang akan mengelola 30 hari pertama setelah kembali ke rumah dari rumah sakit atau panti jompo.
Pembayaran Medicare ke rumah sakit jaring pengaman — yang mungkin merawat pasien yang lebih sakit, lebih rumit, dan lebih kurang beruntung — berakhir menjadi lebih rendah dibandingkan dengan rumah sakit yang lebih lengkap yang melayani pasien berpenghasilan tinggi.
“Tantangan dengan program tersebut, yang juga bertujuan baik, adalah Anda harus memiliki infrastruktur yang sangat baik agar program tersebut berhasil karena Anda harus meminta perawat untuk menghubungi pasien dalam waktu dua hari,” kata Anderson. “Jika Anda adalah klinik jaring pengaman yang kekurangan sumber daya, Anda mungkin tidak tahu selama beberapa hari bahwa pasien Anda telah dipulangkan dari rumah sakit karena Anda bukan bagian dari sistem kesehatan tempat klinik dan rumah sakit bekerja sama.”
Para penulis menawarkan beberapa ide untuk mempersempit kesenjangan dalam perawatan. Telehealth dapat membantu menghubungkan pasien dan dokter dengan lebih cepat dan mudah daripada kunjungan langsung.
Namun Shivani Patel, seorang ahli epidemiologi di Sekolah Kesehatan Masyarakat Rollins Universitas Emory yang penelitiannya berfokus pada kesehatan kardiometabolik, mencatat adanya kesenjangan digital antara penduduk pedesaan dan perkotaan dalam hal konektivitas ke telehealth dan mungkin literasi digital. Patel tidak terlibat dalam penelitian tersebut tetapi menyebutnya dilakukan dengan baik, menggunakan infrastruktur data yang solid dan metodologi yang kuat.
“Jika kita melakukan kunjungan kesehatan jarak jauh dibandingkan kunjungan langsung, apakah kita dapat mengurangi risiko rawat inap ulang di masa mendatang?” katanya. “Ini adalah populasi dengan risiko kematian yang sangat tinggi. Ini juga merupakan populasi, dalam hal semua kondisi kardiovaskular dalam populasi yang secara sosial ekonomi lebih dirugikan, menghadapi berbagai hambatan di rumah dalam hal mengelola perawatan mereka. Dan kemudian tampaknya kita gagal menemui mereka tepat waktu.”
“Telehealth dapat mulai menutup kesenjangan itu, tetapi saya kira kita perlu mengetahui selanjutnya, apakah telehealth benar-benar berfungsi sebaik telehealth secara langsung?”
Telehealth telah menunjukkan hasil yang menjanjikan untuk satu bagian pasca-pulang: rehabilitasi jantung, sebuah program yang menggabungkan konseling dengan olahraga untuk meningkatkan kesehatan jantung setelah perawatan untuk serangan jantung atau penyakit lainnya. Beberapa uji coba telah menunjukkan bahwa rehabilitasi jantung virtual atau hibrida sama baiknya dengan program tatap muka, yang idealnya dapat membantu mengatasi hambatan perjalanan atau geografis, kata Thompson.
Perbaikan lain bisa datang dari pembagian catatan kesehatan elektronik yang lebih baik di seluruh sistem kesehatan sehingga dokter di luar rumah sakit akan diberitahu tentang penerimaan pasien mereka karena serangan jantung atau gagal jantung — jika pasien tersebut memiliki koneksi itu sebelumnya.
Perawatan tindak lanjut yang tepat waktu — memeriksa obat-obatan, merekomendasikan rehabilitasi — memiliki inti pencegahan. Biayanya dapat menjadi penghalang bagi orang-orang yang terdaftar di Medicare, tetapi seharusnya tidak demikian, kata Thompson, berdasarkan penelitian yang menunjukkan bahwa insentif finansial bagi pasien yang dikombinasikan dengan manajemen kasus membawa lebih banyak orang ke rehabilitasi.
Lagipula, Medicare tidak gratis.
“Membayar biaya sesi rehabilitasi jantung jauh lebih murah daripada membayar biaya pemasangan stent,” kata Thompson. “Menurut saya, kita tidak seharusnya membuat orang membayar biaya untuk hal-hal yang pada akhirnya akan menghemat biaya semua orang.”
Patel mengatakan angka-angka penelitian dapat membantu memetakan kebijakan masa depan.
“Satu hal yang saya anggap menggembirakan dari temuan ini adalah bahwa secara keseluruhan, perubahan absolut dalam setiap strata demografi yang dipertimbangkan meningkat, dalam hal menemui penyedia layanan dalam waktu 30 hari,” katanya. “Ketika saya melihat data ini, saya melihat bahwa sampai batas tertentu kesenjangan yang semakin lebar yang kita lihat bukan karena kelompok lain menjadi lebih buruk, tetapi karena kelompok yang paling baik justru membaik.”
Cakupan STAT terhadap masalah kesehatan kronis didukung oleh hibah dari Filantropi Bloomberg. Kita pendukung keuangan tidak terlibat dalam keputusan apa pun tentang jurnalisme kami.