PPengelola manfaat yang merugikan telah menjadi sorotan akhir-akhir ini, karena menjadi fokus pengawasan media, investigasi dan laporan pemerintah, serta rancangan undang-undang federal. Beberapa contoh terkini menunjukkan hal ini: Sebuah berita di New York Times pada bulan Juni 2024 memuat tajuk utama, “Pengelola manfaat farmasi menaikkan biaya obat bagi jutaan orang, pengusaha, dan pemerintah.” Judul laporan staf sementara Komisi Perdagangan Federal yang dirilis pada tanggal 9 Juli 2024 menyebut PBM sebagai “Perantara Kuat yang Menaikkan Biaya Obat dan Memeras Apotek Jalanan Utama.” Sebuah laporan dari Komite Pengawasan dan Akuntabilitas DPR yang dikeluarkan pada tanggal 23 Juli 2024, hampir sama pedasnya, menemukan bahwa PBM “menaikkan biaya obat resep dan mengganggu perawatan pasien untuk keuntungan finansial mereka sendiri.”
Seperti yang tercermin dalam contoh-contoh ini, PBM secara luas dipandang sebagai perantara yang tidak memberikan kontribusi apa pun kepada masyarakat kecuali menaikkan harga obat resep. Pandangan itu salah.
Kami menulis untuk memberikan beberapa konteks tentang PBM sebagai penulis studi akademis tentang subjek yang baru-baru ini diterbitkan di JAMA Health Forum, yang dikutip dalam berita New York Times dan banyak dirujuk oleh laporan FTC dan laporan Komite Pengawasan DPR. Penting untuk mengklarifikasi tiga fakta penting tentang peran PBM dalam harga obat resep dan konsekuensi dari berbagai pendekatan regulasi.
Fakta #1: PBM ada karena perusahaan asuransi dan pemberi kerja yang mengasuransikan diri sendiri menggunakannya
PBM pertama kali didirikan oleh apoteker pada tahun 1958. Sejak saat itu, PBM telah dimiliki oleh semua jenis pelaku dalam rantai pasokan obat resep: pedagang grosir, produsen obat, perusahaan asuransi, dan apotek. Seiring berkembangnya pasar obat resep, fungsi PBM juga berkembang sebagai respons terhadap kebutuhan perusahaan asuransi dan pemberi kerja yang mengasuransikan diri sendiri yang mencari bantuan dalam mengembangkan, mengelola, dan memberikan manfaat resep kepada pesertanya.
Departemen sumber daya manusia perusahaan biasanya mencari proposal dari berbagai PBM melalui proses yang kompetitif dan transparan. Eksekutif SDM bertanggung jawab untuk memilih PBM dan bekerja sama dengannya untuk merancang rencana tunjangan farmasi perusahaan, seperti menentukan biaya yang dapat dikurangkan, premi, biaya langsung, dan tingkatan formularium yang sesuai dengan kebutuhan pekerja mereka. Perusahaan-perusahaan ini harus percaya bahwa PBM menghasilkan nilai, itulah sebabnya mereka mempekerjakan mereka sejak awal.
Beberapa pengusaha adalah pembeli yang cerdas dari tunjangan obat-obatan, tetapi banyak yang tidak memiliki keahlian atau minat ini, sehingga mereka bergantung pada pialang dan konsultan tunjangan. Insentif yang dihasilkan mungkin tidak sepenuhnya selaras dengan kepentingan terbaik pengusaha dan pekerjanya. Ini berarti bahwa pengusaha mungkin tidak dapat secara efektif mengatasi potensi masalah kontraktual dalam proses evaluasi dan pemilihan proposal PBM. Dinamika ini menciptakan peluang bagi PBM untuk menghasilkan laba dengan mengorbankan pengusaha dan/atau pekerja.
Fakta #2: Kongres menciptakan tempat yang aman dan memberlakukan undang-undang paten
PBM sering kali menahan sebagian potongan harga dan konsesi harga pasca penjualan lainnya dan meneruskan sisanya kepada perusahaan asuransi dan pemberi kerja. Meskipun praktik ini membantu menahan premi, praktik ini memberi insentif kepada produsen obat untuk mengadopsi strategi harga daftar tinggi, potongan harga tinggi, dan mendorong PBM untuk lebih memilih obat-obatan tersebut dalam formularium mereka. Karena pembagian biaya pasien biasanya didasarkan pada harga daftar sebelum potongan harga, “selisih” yang lebih besar antara harga bruto (daftar) dan harga neto (pasca potongan harga) berarti pembagian biaya yang lebih besar bagi pasien. Sifat pengaturan yang tidak transparan ini menimbulkan kekhawatiran bagi pemberi kerja tentang kurangnya transparansi PBM. Praktik semacam itu tidak akan sah jika bukan karena perlindungan yang diberikan oleh Kongres.
Selama beberapa dekade, undang-undang anti-sogokan (Bagian 1128b dari Undang-Undang Jaminan Sosial) telah melarang sogokan dan potongan harga untuk program perawatan kesehatan federal. Dalam Bagian 14 dari Undang-Undang Perlindungan Pasien dan Program Medicare dan Medicaid tahun 1987, Kongres menetapkan ketentuan perlindungan yang digunakan untuk mengecualikan berbagai pengaturan dari undang-undang anti-sogokan, termasuk potongan harga untuk obat resep dan konsesi harga pasca-penjualan lainnya. Ketentuan perlindungan ini dipersempit pada tahun 2020, tetapi PBM masih dapat memenuhi syarat untuk perlindungan tersebut selama pengaturan mereka memenuhi persyaratan tertentu.
Harga yang tinggi untuk obat bermerek dan khusus merupakan hasil dari kebijakan yang berbeda, yang juga dibuat oleh Kongres. Paten memungkinkan pengembang obat untuk mengenakan harga tinggi karena dapat mengecualikan pesaing untuk jangka waktu tertentu. Setelah obat generik atau biosimilar memasuki pasar, harganya turun. Urutan ini mencerminkan tradeoff yang disebabkan oleh pemerintah dengan memberikan hak eksklusif sementara kepada perusahaan obat inovatif sebagai insentif untuk mengembangkan obat baru dan yang lebih baik.
Menghapus PBM dari persamaan tidak akan mengubah hukum paten AS. Bahkan, formularium PBM adalah salah satu dari sedikit strategi yang tersedia yang dapat mendorong perusahaan obat untuk memangkas harga mereka.
Fakta #3: Setiap pelaku dalam rantai pasokan obat resep ingin menghasilkan uang
Sama seperti PBM, setiap pelaku lain dalam rantai pasokan obat ingin menghasilkan uang. Dalam ekosistem yang kompleks ini, persaingan horizontal dengan rekan pelaku dan persaingan vertikal terhadap pemasok hulu dan pembeli hilirnya memberikan tekanan ke bawah pada harga. Misalnya, produsen obat, pedagang grosir, dan apotek semuanya bersaing dengan PBM untuk mendapatkan margin dari penjualan obat resep. Perubahan potensial apa yang akan terjadi dalam pemberian layanan farmasi sebagai pengganti PBM? Siapa yang akan turun tangan untuk menyediakan layanan tersebut? Apakah pasien akan memperoleh manfaat sebagai hasilnya?
PBM memiliki kendali signifikan atas pendapatan yang diterima oleh produsen obat dan apotek, dan mereka memengaruhi pengeluaran obat resep dari perusahaan asuransi dan pemberi kerja. Konflik keuangan antara semua pelaku ini sudah bisa diduga. Faktanya, PBM yang membuat pemberi kerja senang akan membuat produsen dan apotek tidak senang — dan sebaliknya.
Sebelum tindakan regulasi diambil, bukti konkret dibutuhkan untuk menggambarkan apakah kontrafaktual, di mana PBM secara substansial dilemahkan atau dihilangkan oleh regulasi, akan benar-benar menguntungkan orang-orang yang regulator coba bantu.
Solusi kebijakan
Para pembuat kebijakan harus fokus pada penghapusan hambatan yang membatasi pengusaha dan pasien dalam mengakses obat resep tanpa PBM. PBM besar dapat menggunakan keunggulan ukuran mereka untuk membangun hambatan yang mencegah model bisnis pesaing seperti Cost Plus Drug Company milik Mark Cuban memasuki pasar. Misalnya, mereka dapat meminta produsen untuk membatasi penawaran potongan harga kepada pesaing. Perilaku PBM anti persaingan seperti itu, yang jelas-jelas membahayakan kesejahteraan konsumen, harus dihilangkan.
Obat generik mencakup 90% resep yang diberikan. Berkat Undang-Undang Hatch-Waxman tahun 1984, AS menjadi rumah bagi beberapa obat generik paling terjangkau di dunia. Karena kompleksitas administratif asuransi dan potensi biaya agensi, lebih efisien untuk membayar obat generik dengan uang tunai daripada dengan asuransi. Para pembuat kebijakan harus melonggarkan peraturan asuransi untuk memungkinkan desain manfaat yang lebih fleksibel dan penggunaan rekening tabungan kesehatan yang lebih besar untuk tujuan ini. Pasien dan pemberi kerja akan diuntungkan dari premi yang lebih rendah dan harga obat yang lebih rendah sebagai hasilnya.
Reformasi ini juga akan mendorong kontrak langsung antara apotek dan pemberi kerja, serta transaksi langsung antara produsen obat dan orang yang membutuhkan obat. LillyDirect, yang menyediakan layanan pengiriman obat Lilly langsung dari produsen, adalah contoh pendekatan ini. Persaingan yang lebih ketat akan memotivasi PBM dan semua pelaku lainnya untuk terus berusaha dan berinovasi guna menawarkan produk dan layanan farmasi yang lebih baik dengan harga yang lebih murah, sehingga menciptakan nilai bagi pasien, pemberi kerja, dan pembayar pajak.
T. Joseph Mattingly II adalah profesor madya farmakoterapi di Fakultas Farmasi Universitas Utah. David A. Hyman adalah Profesor Hukum & Kebijakan Kesehatan Scott K. Ginsburg di Sekolah Hukum Georgetown. Ge Bai adalah profesor akuntansi di Sekolah Bisnis Carey Universitas Johns Hopkins dan profesor kebijakan dan manajemen kesehatan di Sekolah Kesehatan Masyarakat Johns Hopkins Bloomberg.